EDAD	59 años o menor60 años o mayor
SEXO	MASCULINOFEMENINO
PERSONAS CON QUIEN CONVIVE	Menores de 5 años	SINO
	Mayores de 60 años	SINO
PESO (Kilos) (dato aproximado)
TALLA (mts) (dato aproximado)

1. ¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo?		SINO
2. Si su respuesta anterior es sí, ¿se encuentra actualmente entre el 6° y 9° mes de embarazo?		SINO

3. ¿Usted ha sido diagnosticado como diabético?	SINO	a. ¿Su diagnóstico fue hace 10 años o más?	SINO
		b. ¿Recibe tratamiento con insulina?	SINO
		c. ¿Recibe tratamiento con medicamento oral?	SINO
		d. ¿Tiene usted mucha dificultad para cumplir la dieta recomendada?	SINO
		e. ¿Ha estado hospitalizado o ha sido manejado por complicaciones de su diabetes?	SINO

4. ¿Usted ha sido diagnosticado Hipertenso?	SINO	a. ¿Ha estado hospitalizado o ha sido manejado por complicaciones de su hipertensión?	SINO
5. ¿Le han diagnosticado una o varias de estas enfermedades? ➢ Insuficiencia cardíaca ➢ Infarto de miocardio ➢ Cardiopatía congénita ➢ Hipertensión pulmonar ➢ Accidente cerebro vascular (Derrame o Trombosis cerebral)	SINO	a. ¿ Ha sido sometido a algún procedimiento quirúrgico o intervencionista u hospitalización por su condición médica?	SINO

6. ¿Usted ha sido diagnosticado por alguna de estas enfermedades? ➢ Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.) ➢ Enfermedades autoinmunes como Lupus ➢ VIH / sida	SINO
7. ¿Recibe tratamiento con corticosteroides por algún tipo de enfermedad?	SINO
8. ¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años o está en tratamiento actualmente?	SINO
9. ¿Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades?: ➢ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ➢ Enfisema ➢ Bronquitis crónica ➢ Fibrosis pulmonar ➢ Silicosis ➢ Antracosis ➢ Asma	SINO
10. ¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica?	SINO
11. ¿Está usted en tratamiento por cirrosis hepática? ¿O enfermedad hepática crónica?	SINO
12. ¿Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras sustancias)	SINO
13. ¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un año?	SINO